Operationstechniken bei Speiseröhren- und Magenkrebs

Die Operation richtet sich nach dem Sitz und dem Stadium des Tumors. Das Grundprinzip ist die komplette Entfernung des Tumors mit den umgebenden Lymphknoten. Der Ersatz des entfernten Speiseröhrenanteils erfolgt in der Regel mit dem hochgezogenen Magen. Der Ersatz des entfernten Magens oder Teilen des Magens erfolgt mit dem Dünndarm. Diese Operationen können heute z.T. mit sogenannter minimalinvasiver Technik (Schlüssellochchirurgie) ausgeführt werden.

Die Operation von Speiseröhrenkrebs

Die Standardoperation (Minimalinvasive Hybrid Ösophagektomie) beginnt am Bauch in Rückenlage in minimalinvasiver Technik mit 5 sog. Trokaren (Hülsen), drei mit 5 mm und zwei mit 10 mm Durchmesser.

Video Prof. Hölscher: Minimalinvasive Hybrid-Ösophagektomie

 

Über einen kleinen Schnitt werden eine hochauflösende Videokamera sowie kleine Instrumente eingeführt. Die untere Speiseröhre und der Magen werden präpariert und die sog. regionalen Lymphknoten entfernt. Der Magen wird unter Erhaltung seiner Durchblutung komplett gelöst und als Ersatz für die Speiseröhre vorbereitet (ca. 90 Minuten Dauer).

Danach wird der Patient auf die Seite gedreht , rechte Seite oben, linke Seite unten. Am Brustkorb (Thorax) wird in der Mitte  hinten zwischen den Rippen einen quere Öffnung angelegt. Dieser Zugang wird gewählt, weil der Ösophagus ganz hinten im Brustkorb liegt vor der Wirbelsäule. Die Rippen haben vorn am Brustbein und hinten an der Wirbelsäule Gelenke, so das sie auseinandergedrängt werden können, um im Thorax operieren zu können.

Dazu dient auch, dass der Narkosearzt die rechte Lunge nicht belüftet, so das sie zusammenfällt und Überblick im Brustkorb erreicht wird. Die linke Lunge erhält während dieser Zeit entsprechend mehr Sauerstoff. Die Speiseröhre wird zusammen mit den umgebenden Lymphknoten herauspräpariert und bis auf die oberste Brustspeiseröhre entfernt. Danach wird der im Bauch gelöste und vorbereitete Magen durch das Zwerchfell hoch gezogen (Magenhochzug).

Unter Entfernung des oberen und rechts seitlichen Teils des Magens (1/4 bis 1/3) wird dieser verschlankt und danach mit der gesunden Speiseröhre verbunden. Dieses geschieht heute am sichersten mit sog. Klammernahtgeräten, die circulär kleinste Titanklammern zwischen Magen- und Ösophaguswand einstanzen. Dieser Teil der Operation dauert etwa 2 Stunden. Zusammen mit den Narkosevorbereitungen und der Narkoseausleitung nimmt der Eingriff ca. 5 Stunden in Anspruch.

Der Patient wird auf die Intensivstation gebracht. Zur Schmerzbehandlung hat er neben allgemein wirkenden Mitteln einen Katheter an der Wirbelsäule, der kontinuierlich Schmerzmittel abgibt. 

Die Operation kann in geeigneten Fällen auch am Brustkorb mit minimal invasiver Technik ausgeführt werden, aber der Vorteil durch diese total minimal invasive Ösophagektomie gegenüber der o.g. Hybrid-Operation ist nicht erwiesen. Bei sehr hoch sitzenden Tumoren des Ösophagus muss die Entfernung bis zur Halsspeiseröhre ausgedehnt werden. Wenn bei voroperiertem Magen dieser als Ersatzorgan nicht zur Verfügung steht, wird ein Teil des Dickdarms zur Rekonstruktion verwendet.

Video: Minimal invasive Ösophagektomie mit Anastomose im oberen Brustkorb

Video Prof. Hölscher: Minimal invasive Ösophagektomie mit Anastomose im oberen Brustkorb - Part 1

Video Prof. Hölscher: Minimal invasive Ösophagektomie mit Anastomose im oberen Brustkorb - Part 2

Video: Minimal invasive Ösophagektomie mit Halsanastomose

Video Prof. Hölscher: Minimal invasive Ösophagektomie mit Halsanastomose

 

Die Operation von Magenkrebs

Beim Magenkrebs hängt das Operationsverfahren sehr von dem genauen Sitz und der Aggressivität des Tumorwachstums ab. Die Operation wird in der Regel mit Bauchschnitt ausgeführt. Bei Tumoren des unteren Magens kann oft der oberste Teil erhalten werden (subtotale Magenresektion).

Video Prof. Hölscher: Subtotale Magenresektion mit Roux-Y Rekonstruktion

Bei Tumoren am Mageneingang am Übergang zur Speiseröhre kann zum Teil auch der untere Anteil des Magens verbleiben (siehe unter Tumoren am Übergangsbereich zwischen Speiseröhre und Magen). Nur bei grossen Tumoren mit aggressivem Wachstum muss der ganze Magen entfernt werden (totale Gastrektomie). Dann wird zur Rekonstruktion ein Ersatzmagen aus Dünndarm gebildet.

Video: Totale Gastrektomie mit Ersatzmagenbildung

Video Prof. Hölscher: Totale Gastrektomie mit Ersatzmagenbildung

Neben dem reinen Magen- bzw. Speiseröhrentumor können sich Tumore auch am Übergangsbereich zwischen Speiseröhre und Magen befinden. Diese Tumoren am sogenannten ösophagogastralen Übergang zwischen 5 cm oberhalb bis 5 cm unterhalb des unteren Speiseröhren-Schliessmuskels (unterer Ösophagussphincter) werden entsprechend der Lokalisation des Tumorzentrums in die Typen AEG I, II und III klassifiziert. Je nach Klassifizeirung werden unterschiedliche Operationstechniken angewandt.

Die AEG-Klassifikation

Die Akronyme A, E und G stehen für die englischen Begriffe A = Adenocarcinoma (Adenokarzinom), E = Esophagus (Ösophagus) und G = Gastric (den Magen betreffend).

Diese Klassifikation wurde 1987 von Prof. Siewert und Prof. Hölscher sowie den Pathologen Prof. Karen Becker und Prof. Gössner erstmals beschrieben (siehe Publikationsverzeichnis: Der Chirurg, 1987). Nach dem Erstautor dieser Arbeit wird sie auch als Siewert-Klassifikation bezeichnet und inzwischen weltweit verwendet.

AEG Typ I oder Siewert Typ 1 bezeichnet Adenokarzinome mit einem Tumorzentrum von 1-5cm oberhalb des unteren Ösophagussphincters. Dieser Typ stellt ein eindeutiges Ösophaguskarzinom dar (siehe Abbildung).

AEG Typ II hat sein Tumorzentrum zwischen 1cm oberhalb und 2cm unterhalb des unteren Ösophagussphincters und wird auch als eigentliches Kardiakarzinom bezeichnet.
 
AEG Typ III weist ein Tumorzentrum zwischen 2cm und 5cm unterhalb des Sphincters auf und repräsentiert vorwiegend ein Magenkarzinom.
 

Video Prof. Hölscher: AEG-Klassifikation

Video: Totale Gastrektomie mit Entfernung der unteren Speiseröhre

Video Prof. Hölscher: Totale Gastrektomie mit Entfernung der unteren Speiseröhre

Video: Entfernung der unteren Speiseröhre und des oberen Magens mit Double Tract Rekonstruktion

Video Prof. Hölscher: Entfernung der unteren Speiseröhre und des oberen Magens mit Double Tract Rekonstruktion

(Quelle: Univ.-Prof. Dr. med. Arnulf H. Hölscher, www.zmsk.de)